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Fiche sanitaire de liaison

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Formulaire à remplir OBLIGATOIREMENT pour inscrire votre enfant aux accueils de loisirs.

Cette fiche sanitaire restera valable pour toute l'année scolaire 2019/2020.

En cas de changements, (nouveaux vaccins, nouveaux traitements médicaux, changement de tel..), prenez contact avec le service enfance/jeunesse : enfance.jeunesse@wambrechies.fr / 03 28 14 42 78.

 

1 - COORDONNEES DES PARENTS OU RESPONSABLES LEGAUX

​nb : les champs s'accompagnant d'un astérisque (*) sont obligatoires.​

Renseignez les noms et prénoms du ou des responsables légaux
Renseignez l'adresse de votre domicile
Renseignez votre ou vos numéros de téléphone

 

2 - VOTRE ENFANT

 

3 - VACCINATION

Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication via ce formulaire. Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.
Les fichiers doivent peser moins de 7 Mo.
Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf.

 

4 - RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

Les fichiers doivent peser moins de 7 Mo.
Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf.
En cochant cette case, vous confirmez être le ou la responsable de l'enfant et autorisez le responsable de l'accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de votre enfant.

 

5 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS (FACULTATIVES)

6 - SIGNATURE